Bijna-botsing NS menselijke fout

Alles over het Openbaar Vervoer in Noord-Holland, Zuid-Holland en Utrecht.
Gebruikersavatar
Caspar
Berichten: 6588
Lid geworden op: Do 13 Mar 2008, 10:37

Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Caspar » Di 01 Mar 2011, 19:13

Bijna-botsing NS menselijke fout

De bijna-botsing tussen twee treinen, juni vorig jaar, bij Amersfoort, was het gevolg van menselijke fouten.

De Inspectie Verkeer en Waterstaat zegt dat een hoofdconducteur onterecht een vertreksein gaf en dat de machinist vertrok zonder het sein te controleren.

http://nos.nl/artikel/222429-bijnabotsing-ns-menselijke-fout.html

robert55
Berichten: 776
Lid geworden op: Za 20 Feb 2010, 19:27

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor robert55 » Di 01 Mar 2011, 19:56

Het IVW rapport noemt inderdaad een aantal menselijke fouten. Deels waarnemingsfouten [mede als gevolg van niet zo goed geplaatste seinen], maar ook een machinist die nog met zijn stoel bezig is en op het moment van daadwerkelijk vertrek niet opnieuw naar het sein kijkt, die ook niet beseft dat een gerichte alarmoproep voor zijn trein geldt [p. 28].

Waar NS nu op aangesproken wordt is dat het verbeterplan naar aanleiding van de zijdelingse aanrijding in Gouda onvolledig is uitgevoerd. Zo heeft de aanpassing van de [her]instructie van rijdend personeel niet plaatsgevonden. Op dit punt wordt met een dwangsom gedreigd.

Op termijn het meest wezenlijke is dit [p. 30]:
De huidige vertrekprocedure, waarbij de hoofdconducteur de vertrekprocedure start, dient – ten gunste van de veiligheid – mogelijk te worden verlaten. Meerdere malen per jaar vertrekt een trein ten onrechte door een stoptonend sein omdat de hoofdconducteur ten onrechte de vertrekprocedure start (onterecht sleutelen).
Meerdere malen per jaar is er een reële kans op een botsing tussen twee treinen.
Andere nationale reizigersvervoerders, zoals Arriva, Connexxion, Syntus en Veolia maken gebruik van zogenaamde eenmansbediening; de machinist start de vertrekprocedure wanneer het voor hem bestemde sein uit de stand stop is gekomen. NS Reizigers7 en NS HiSpeed maken gebruik van meerdere personen bij het vertrekproces.
NS Reizigers heeft zich geconformeerd aan de doelstellingen om het aantal en de risico’s van onterechte stoptonend seinpassages te reduceren.
De Inspectie vraagt NS Reizigers een risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) uit te voeren op de huidige en mogelijk andere vertrekprocedures.

Klaasje
Berichten: 5982
Lid geworden op: Do 30 Jul 2009, 23:01
Locatie: Groningen

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Klaasje » Di 01 Mar 2011, 20:09

Volgens mij staat er niets over het verkeerd plaatsen van seinen. Het enige is dat het vertreksein van spoor 5b misschien wat onhandig is geplaatst. (Dat staat dan weer wel in het rapport.) Daar is helaas niet zoveel aan te doen door de boog in perron en de sporen. Het reguliere sein bij dit spoor staat gewoon netjes naast het spoor zelf. Als je als machinist daar niet op let op een locatie met een boog doe je toch echt zelf iets fout.

Wubbo
OVNL-beheerder
Berichten: 9516
Lid geworden op: Zo 09 Mar 2008, 16:44
Locatie: Den Haag

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Wubbo » Di 01 Mar 2011, 21:59

Ik ben geschrokken van het hoge aantal sleutelen door STS en het hoge aantal onregelmatigheden tijdens de vertrekprocedure (meer dan 5%). Je gaat je inderdaad afvragen of eenmansbediening voor de vertrekprocedure niet veiliger is. Het lijkt er nu op dat vertrekken voor een machinist nu 'groene lamp = rijden' is in plaats van bewust naar het sein kijken. Dat voorkom je als je de machinist verantwoordelijk maakt voor de vertrekprocedure, dan doet hij immers de check op het veilig zijn van het sein.

Dexter
Berichten: 3912
Lid geworden op: Di 05 Mei 2009, 20:57

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Dexter » Di 01 Mar 2011, 22:25

Wubbo schreef:Ik ben geschrokken van het hoge aantal sleutelen door STS en het hoge aantal onregelmatigheden tijdens de vertrekprocedure (meer dan 5%).

Het lijkt opzienbarend, maar ik schrik daar niet meer zo van. Je ziet op steeds meer stations dat er doodleuk bordjes met pictogrammen e.d. voor het vertreklicht worden gehangen of dat hc's worden afgeleid tijdens de vertrekprocedure door bv. vragenstellende reizigers. Daardoor komt de veiligheid van het vertrekproces onder druk te staan.

Wubbo schreef:Je gaat je inderdaad afvragen of eenmansbediening voor de vertrekprocedure niet veiliger is. Het lijkt er nu op dat vertrekken voor een machinist nu 'groene lamp = rijden' is in plaats van bewust naar het sein kijken. Dat voorkom je als je de machinist verantwoordelijk maakt voor de vertrekprocedure, dan doet hij immers de check op het veilig zijn van het sein.

Maar een machinist is toch ook (mede-) verantwoordelijk voor de vertrekprocedure? De hc geeft het vertrekbevel, maar die gaat uit van het vertreklicht. En ook al zit dat in de praktijk gekoppeld aan het uitrijsein voor de mcn, wat ben je voor een 'vakman' als je niet een keer (extra) het sein controleert voordat je vertrekt? Daar wordt tijdens de opleidingen en herinstructies overigens ook op gehamerd. Voorop gesteld dat we allemaal mensen zijn en een vergissing kunnen maken, kan je veel leed besparen door een extra check in te bouwen.

Ikzelf check 3x of het sein daadwerkelijk veilig staat en ik werk daarbij als volgt:

- Ik laat mijn rijrichtingkruk in de 0-stand staan zodat ik niet kan wegrijden, totdat ik zie dat het sein uit de stand stop komt. (#1)
- Als het vertrektijd is en de hc start met de vertrekprocedure, check ik nogmaals of het sein veilig is. (#2)
- Wanneer de groene lamp Deuren Dicht gaat branden (dat is mijn vertrekbevel) check ik nog een laatste maal het sein. (#3)
- Pas daarna los ik daadwerkelijk de remmen en rij ik weg.

Het is maar een kleine moeite, maar door het inbouwen van een extra handeling en een extra controle voorkom je veel ellende.
Vallend blad maakt rails glad.

Gebruikersavatar
Fles
Berichten: 16287
Lid geworden op: Wo 12 Mar 2008, 21:19

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Fles » Di 01 Mar 2011, 23:38

Dexter schreef:Je ziet op steeds meer stations dat er doodleuk bordjes met pictogrammen e.d. voor het vertreklicht worden gehangen of dat hc's worden afgeleid tijdens de vertrekprocedure door bv. vragenstellende reizigers.


Dat eerste is absoluut vermijdbaar, en zou binnen NS aangekaart moeten worden (zijn). Dat laatste doe je niks aan denk ik. "Wat zegt u? De sprinter naar Baarn? Mevrouw wilt u wel eens even heel snel uw snavel dicht houden? U brengt de veiligheid van de vertrekprocedure van de Thalys naar Parijs in gevaar!" Ik zie het al voor me zeg :')

Gebruikersavatar
Geert
OVNL-beheerder
Berichten: 11919
Lid geworden op: Zo 09 Mar 2008, 16:43
Locatie: Den Haag
Contact:

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Geert » Wo 02 Mar 2011, 00:17

Je ziet wel eens dat HC's tijdens de vertrekprocedure dat soort vragen gewoon afkappen. Alleen niet zo bot als in het voorbeeld ;)

Gebruikersavatar
Caspar
Berichten: 6588
Lid geworden op: Do 13 Mar 2008, 10:37

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Caspar » Wo 02 Mar 2011, 09:39

Ik heb op station Hilversum al twee keer meegemaakt dat een HC de machinist oppiept om te vragen of de trein al veilig had. Dat ging dan om spoor 5. Weet iemand uit ervaring dat het daar erg onoverzichtelijk is?

Klaasje
Berichten: 5982
Lid geworden op: Do 30 Jul 2009, 23:01
Locatie: Groningen

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Klaasje » Wo 02 Mar 2011, 09:50

Sinds kort kom ik daar dagelijks. Bij spoor 5 staat het gewone sein vanaf het perron gezien achter de trein. Er staat op het punt waar het perron recht begint te lopen (bij het bakbord 8 uit m'n hoofd) een vertreksein. Deze zou je in principe goed moeten kunnen zien omdat er niets in de weg staat. Ik kan me alleen wel voorstellen dat dit vertreksein niet echt goed opvalt als de conducteur helemaal achteraan de trein staat. Er hangt natuurlijk ook verlichting onder de perronkap.

Wubbo
OVNL-beheerder
Berichten: 9516
Lid geworden op: Zo 09 Mar 2008, 16:44
Locatie: Den Haag

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Wubbo » Wo 02 Mar 2011, 09:51

@Dexter: natuurlijk is het vakmanschap van de machinist. Maar waarom gaat het dan 10 tot 15 keer per jaar fout (trein rijdt door de rooie omdat er door de rooie gesleuteld wordt)? Ik vind dat veel.

Dexter
Berichten: 3912
Lid geworden op: Di 05 Mei 2009, 20:57

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor Dexter » Wo 02 Mar 2011, 14:03

Wubbo schreef:@Dexter: natuurlijk is het vakmanschap van de machinist. Maar waarom gaat het dan 10 tot 15 keer per jaar fout (trein rijdt door de rooie omdat er door de rooie gesleuteld wordt)? Ik vind dat veel.

Dat is ook veel en het zou niet moeten mogen voorkomen. Maar het is altijd een combinatie van factoren: Slechte Zichtbaarheid + Tijdsdruk + Onoplettendheid. En dan kan het ook nog voorkomen dat onder die omstandigheden de mcn en de hc onbewust teveel op elkaar vertrouwen, zo van: (Mcn denkt) "Hij sleutelt, dus het zal wel goed zijn". En: (Hc denkt) "Hij zegt niets, dus het zal wel goed zijn." Je moet altijd bedenken dat je één schakel bent in het vertrekproces en dat elke schakel het verschil kan maken tussen een ongeluk of een veilig vertrek.

Daarnaast zijn we allemaal nog steeds mensen. Ik had laatst op Shl een Hc die sleutelde terwijl het sein nog rood was. Toen ik hem daarop aansprak, kwam de man naar voren en ging nog net niet op zijn kniëen van spijt. Hij was 28 jaar hc en dit was de eerste keer dat hem dit gebeurde. Maar ik heb het in Gd ri. Ut ook ooit meegemaakt dat de IC naast ons vertrok was en de hc van mijn IC al sleutelde. Toen ik hem aansprak, klonk het: "Ja euh ik kon het niet zien." -o-

Geert schreef:Je ziet wel eens dat HC's tijdens de vertrekprocedure dat soort vragen gewoon afkappen. Alleen niet zo bot als in het voorbeeld

Kijk en dat is nou een schone taak voor de servicemedewerkers op de perrons. Als die eens wat vaker op de juiste plek zouden staan, konden ze die vragen opvangen zodat de hc ongestoord en op tijd met de vertrekprocedure kan beginnen. Shl is zo'n plek waar ze bijna nooit op de perrons staan terwijl daar altijd veel vragen zijn. Dat houdt gigantisch op.
Vallend blad maakt rails glad.

KM46
Berichten: 8036
Lid geworden op: Do 13 Mar 2008, 22:06

Re: Bijna-botsing NS menselijke fout

Berichtdoor KM46 » Do 03 Mar 2011, 15:41

Tja... in Gd hangen de vertreklampen ook een beetje onhandig (tenminste dat is mijn idee) en op andere plaatsen staan ze soms op een punt dat niet in een lijn staat met het vertreksein, terwijl dit wel zo handig is (om het overzicht te bewaren).


Terug naar “OV in West-Nederland”

Wie is er online

Gebruikers op dit forum: Geen geregistreerde gebruikers en 1 gast