Botsing Gouda schuld conducteurs en machinist

[Fles]

Botsing Gouda schuld conducteurs en machinist

De zijdelingse aanrijding bij Gouda tussen de intercity en de Thalys op zaterdag 11 oktober 2008 is het gevolg geweest van een opeenvolging van onjuiste handelingen door de conducteurs en machinist van de intercity. Dit blijkt uit onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Bij de aanrijding met lage snelheid vielen geen gewonden, wel was de materiele schade groot.

Zie het nieuwsbericht IVW voor meer, en voor het volledige rapport.

[Wubbo]

Er staat ook een artikel op nu.nl

[Daan]

Gewoon ouderwets door rood vertrekken dus.... Zucht

[Raymond]

Interessant rapport..
Ik vind wel dat die 2e HC wel heel hard aangepakt wordt in het rapport. Ze ziet weliswaar dat het vertreklicht niet brandt tijdens de vertrekprocedure, maar ze moet ook kunnen vertrouwen op de deskundigheid van de mcn om pas te rijden op het moment dat het sein dit echt toestaat..
Wel hoopgevend dat het nu als case wordt gebruikt. Het is voor zowel huidig als nieuw personeel een goed voorbeeld dat de communicatie niet goed is geweest.

[Dubbele P]

Precies, ze hebben dus gewoon met twee man zitten te pitten, dubbel zo erg nog dan een gewone STS-passage dus...

[Daan]

Tja, zie je dus wat er gebeurd als iedereen denkt dat de ander het wel goed doet/goed oplet...

[Fles]

Tja, zie je dus wat er gebeurd als iedereen denkt dat de ander het wel goed doet/goed oplet...

Precies, daar moest ik ook aan denken. Maar ik heb het rapport nog niet gelezen, vandaar ;)

[Geert]

Ah, wat ik al dacht en wat ook bijna niet anders kon gezien de rijwegen...

[gkw1969]

Interessant rapport..
Ik vind wel dat die 2e HC wel heel hard aangepakt wordt in het rapport. Ze ziet weliswaar dat het vertreklicht niet brandt tijdens de vertrekprocedure, maar ze moet ook kunnen vertrouwen op de deskundigheid van de mcn om pas te rijden op het moment dat het sein dit echt toestaat..
Wel hoopgevend dat het nu als case wordt gebruikt. Het is voor zowel huidig als nieuw personeel een goed voorbeeld dat de communicatie niet goed is geweest.

Strijdige doelstellingen: de 2e hoofdconducteur geeft prioriteit aan de procesvoortgang
boven veiligheid en stapt in de trein ondanks dat het vertreklicht geen wit licht toont;
Beschermingsmiddelen: b) de 2e hoofdconducteur grijpt niet
in om haar collega te corrigeren.
Achterliggende oorzaken
De hoofdconducteur van de intercity geeft ten onrechte vertrekbevel;
De 2e hoofdconducteur ziet dat het vertreklicht niet wit brandt, maar grijpt niet in;

Uit technisch onderzoek is vast komen te staan dat het vertreklicht gedoofd is geweest.
Dit laatste wordt bevestigd door de 2e hoofdconducteur. Deze ziet dat haar collega ten
onrechte het vertrekbevel geeft, maar grijpt niet in. Na het instappen begint ze met haar
controlewerkzaamheden zonder contact op te nemen met haar collega of de machinist.
De Inspectie is van mening dat de 2e hoofdconducteur hierdoor een zeer risicovolle situatie
laat ontstaan die zij als één van de laatste schakels in de veiligheidsketen had kunnen
voorkomen. De 2e hoofdconducteur had meerdere mogelijkheden om het vertrekproces te
onderbreken, zoals het niet instappen, aan de noodrem trekken en gebruik maken van de
communicatie-middelen.

Is de 2e quote voldoende om te begrijpen waarom de 2e HC mede verantwoordelijk gehouden wordt en zo hard wordt beoordeeld?
Daarnaast bezitten HC's en MCN nog altijd over portofoons.

Overigens mis ik wel dat de PLP ook fout is geweest: hij stond op het perron zonder porto....
De NS heeft niet voor niks die dingen aangeschaft.

[Fles]

Plus dat er natuurlijk ook nog een MCN ijskoud door rood licht rijdt :?

[webguy]

Terwijl de rijrichting dus op neutraal stond, en hij dus die eerst naar voren moest zetten voordat 'ie weg kon rijden. Daar had een lampje moeten gaan branden. Aan de andere kant: het wordt snel een automatisme als je per dag 50 stations aan doet.

[Fles]

Terwijl de rijrichting dus op neutraal stond, en hij dus die eerst naar voren moest zetten voordat 'ie weg kon rijden. Daar had een lampje moeten gaan branden. Aan de andere kant: het wordt snel een automatisme als je per dag 50 stations aan doet.

Het wordt een automatisme om niet naar seinen te kijken en blind de baan op te duiken? :?

[WSM]

Terwijl de rijrichting dus op neutraal stond, en hij dus die eerst naar voren moest zetten voordat 'ie weg kon rijden. Daar had een lampje moeten gaan branden. Aan de andere kant: het wordt snel een automatisme als je per dag 50 stations aan doet.

Dan kunnen we beter de machinist van de trein afhalen en vervangen als door een computer.
Het is onderdeel van het vak van machinist dat je dingen _nooit_ als automatisme gaat zien.
Tevens geeft dit incident aan welke gevaren er kleven aan 'door rood sleutelen'. Het plaatst de discussie die ik ruim twee jaar geleden op een ander forum voerde in het juiste perspectief:

Rood sleutelen is per definitie niet onveilig. Hooguit klant onvriendelijk.

Het vermindert m.i. de veiligheid. Het mag niet uitgesloten worden geacht dat de mcn zich niet realiseert dat het sein nog rood is en dus toch gaat rijden -> mogelijk passage STS -> boem is ho.

http://forum.opeenshadikhet.nl/viewtopic.php?p=97716

Hoezo veiligheid voor alles?

[Fles]

Naar de mening van de Inspectie had ook de treindienstleider, hoewel hij er vanuit mocht
gaan dat het plan conflictvrij was, in deze bijsturingssituatie vanuit zijn vakmanschap en
ervaring er eventueel voor kunnen kiezen de rijweg voor de Thalys over het meer voor de
hand liggend doorrijspoor in te stellen. Hierdoor was een kruisende rijweg met de intercity
voorkomen.

Ook een interessante passage. Dus als de Thalys over doorgangsspoor 2 geleid was, zouden nog steeds de vier fouten (HC 1 geeft ten onrechte vertrekbevel, HC2 corrigeert ten onrechte niet, MCN rijdt ten onrechte onder STS weg, PLP heeft ten onrechte geen porto) gemaakt zijn, tegelijkertijd, zonder gevolgen? Ergens dringt zich het beeld op dat dit soort dingen eigenlijk heel vaak "bijna mis" gaan

[Geert]

Voorop gesteld: deze kruisende situatie was niet nodig en de treinen hadden inderdaad kruisingsvrij van Gouda weg kunnen rijden.
Maar als je dat soort kruisingen gevaarlijk gaat vinden kun je het hele spoorwegnet wel opdoeken, zulke kruisingen vinden duizenden keren per dag plaats en zijn in principe ook gewoon veilig - tenzij machinisten door een rood sein rijden, al dan niet beïnvloed door conducteurs die door rood sleutelen.

[Daan]

Plus dat er natuurlijk ook nog een MCN ijskoud door rood licht rijdt :?

Tja, vooral dat is iets wat me ook verbaast...

Aan de andere kant: het wordt snel een automatisme als je per dag 50 stations aan doet.

Tja, maar als je weet dat je op een baanvak rijdt waar ook nog veel ander verkeer langs komt door een omleiding, dan lijkt het me handig om toch iets beter de kop er bij te houden omdat de kans dan alleen maar groter is dat er zich situaties voordoen die normaal niet voorkomen, zoals een kruisende Thalys...

[Suus]

Nouja, maar ik vind het wel vreemd dat de Thalys én over spoor 3 is geleid ipv spoor 2, en ook nog naar het binnenspoor richting Goverwelle werd gestuurd. Maar als de Thalys gewoon over het buitenspoor richting Goverwelle werd gestuurd, en de intercity zou ook dan door rood zijn gereden, had de koploper zich waarschijnlijk ook in de Thalys geboord. Tenslotte zal de koploper toch naar het buitenste spoor moeten, aangezien in de richting Goverwelle ook een sprinter op weg zal zijn op het binnenspoor.

Oftewel, het maakt allemaal geen snars uit, die koploper zou altijd een trein zijn tegengekomen ergens.

[playertwo]

Thalys heeft zelf gevraagd om in Gouda de trein langs een spoor met perron te sturen, voor een eventuele personeelswissel, of zodat reizigers die verkeerd zaten, eventueel in Gouda nog zouden kunnen uitstappen.

[gkw1969]

Dat ben ik niet met je eens:

Bij de uitwerking van de specificaties naar het VPT-systeem is door een planner van
NS Reizigers Lokaal Plan contact opgenomen met Thalys Nederland. De reden hiervoor is dat
uit ervaring met omgeleide internationale treinen blijkt dat deze incidenteel een stop willen
maken te Gouda. Dit om reizigers te laten overstappen of om personeel te wisselen. Op
grond van deze ervaring is na telefonisch overleg met de planner van Thalys Nederland
besloten de internationale treinen over perronsporen 3 en 10 te laten rijden.

De ervaring leert dat de internationale treinen INCIDENTEEL stoppen. Voor overstappers en personeelswissel.
De planner heeft contact gezocht met Thalys, dat is wat anders dat Thalys verzocht heeft tot....

Persoonlijk zeg ik: de planner van lokaal plan NSR had gewoon moeten zeggen: Gouda is geen stopplaats; indien je wilt stoppen dan ga je conflicteren met de rest van de treinenloop.

Ik ben daar heel simpel in: stoppen op de aangekondigde plaatsen, passagier dient gewoon te weten dat als er een omleiding is, hij/zij niet kan uitstappen waar hij wil. En de planners bij HiSpeed en Thalys moeten gewoon weten dat ze een personeelswissel op een stopplaats doen en niet ergens op een station halverwege.
Ik ben zelf ook vaak passagier. Maar als ik reis, ook al is het elke dag, ik hou altijd in de gaten of mijn reis geen omleidingen kent.

[Vinny]

Persoonlijk zeg ik: de planner van lokaal plan NSR had gewoon moeten zeggen: Gouda is geen stopplaats; indien je wilt stoppen dan ga je conflicteren met de rest van de treinenloop.

Ik vraag me af waarom dan. In principe ga je niet uit van een scenario als bovenstaand. Ik kan me zelfs voorstellen dat Gouda gewoon een stopplaats wordt van de Thalys in geval van omleiding (voor reizigers richting Den Haag). Net als dat vaak Duivendrecht of A'dam Bijlmer een stopplaats wordt t.b.v reizigers met bestemming Schiphol.

[Geert]

Persoonlijk zeg ik: de planner van lokaal plan NSR had gewoon moeten zeggen: Gouda is geen stopplaats; indien je wilt stoppen dan ga je conflicteren met de rest van de treinenloop.

Er was geen conflict met de treinenloop zolang de Thalys maar op tijd reed. Het enig conflict was de rijweg van 3a naar spoor GQ, maar dat heeft weinig te maken met het wel of niet langs een perronspoor rijden (het lijkt me eerder dat het verkeerde doorgaande spoor is gekozen in de planning). Zoals je kunt lezen in het rapport weet de planner ook niet meer waarom hij voor dat spoor heeft gekozen.
Het heeft weinig zin om de schuld hier op de planner af te schuiven vind ik, die intercity had gewoon niet door rood moeten vertrekken. Kruisende bewegingen komen duizenden keren per dag voor op het spoor, rode seinen ook, machinisten en conducteurs moeten een trein gewoon niet door rood vertrekken.